医保控费如何“三赢”:关键要激发医院内在动力

时间:2020-01-15 10:01 点击:194

岁末年头,一系列医保新政的组相符拳正在推出:从明年1月1日最先,吾国新版基本医保现在录即将正式启动,议和药品平均降幅超过60%;25栽带量采购药品扩围刚刚落地,新一轮33栽药品的带量采购即将于1月17日开标。医保付出改革也驶上了快车道,30个城市DRG试点最先挑速。

DRG中文叫疾病诊断分组,行使到医保报销管理中,是根据诊断病人性别年龄、疾病栽类、主要程度、治疗手法等差别因素进走分组,然后根据差别的组别进走付费。

这些改革都指向了一个共同的倾向:医保控费。

吾国的医保控费从首初浅易粗放的“总额限制”到后来的总额预支,再到总额预算管理下的复相符式付费方式以及对药品、耗材的带量采购,最后要实现有限医保基金的优化行使,并走向医院、患者、医保的三方共赢。

然而,理想和现实之间总是有一段很长的路要走。每到岁暮,关于医保额度的争议就会显得尤为特出。

群多在陕西延安市中医医院医保结算处进走结算。新华社原料图

栽栽题目,逆映出了现在医保部分与医院之间的益处诉求并纷歧致。南开大学卫生经济与医疗保障钻研中央主任朱铭来对第一财经外示,异日医保控费必须激发医院的内在动力,尤其是要将大夫薪酬制度改革与医保控费绩效之间形成联动机制,医保控费省下来的资金要真实成为大夫收入的赔偿。

广西省柳州市社会保险事业局副局长蓝志成对第一财经外示,医保付出方式改革的举措要想赢得医院的认可和执走,必须有一套科学的议和商议机制,少一些走政色彩,多一些公开透明。

改革不是单纯的总额限制

根据《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》,2018年,全国基本医保基金总收入21384亿元,比上年添长19.3%;全国基本医保基金总付出开支17822亿元,比上年添长23.6%,医保基金付出开支收入的添幅高于收入添幅4个百分点。

第一财经从地方医保局晓畅到,随着老龄化程度的不息添深以及医疗技术的挑高等,医疗费用的添速专门快,一些中西部省市已经多年都异国当期盈余,甚至有些地方累计盈余也专门吃紧,医保基金在“穿底”的边缘。

从2009年的新医改方案中挑出完善付出机制,竖立激励与惩戒并重的有效管制机制,到2016年《“健康中国2030”规划摘要》清晰周详推进医保付出方式改革,医保付出制度改革从部分政策上升为国家战略。

医保基金吃紧的现实,更是凸显出了医保“控费”的紧迫性,它也是国家医保局成立以来的最主要的做事之一。

与之前差别,国家医保局成立之后的文件中,“控费”如许的字眼很少展现。有知恋人士对第一财经外示,“控费”容易引首误读,让医务界人士认为医保改革的方针就是单纯为了控费,或者仅仅是为了医保基金的收支均衡。

居民在福建省三明市医疗保障基金管理中央内期待办理医保报销手续。新华社原料图

原形上,医保局成立之后启动的医保付出方式改革,也在纠正之前单纯总额限制所带来的栽栽题目。

总额限制的方针是经由过程相符理预算,限制医保费用付出开支,使之相符理添长。不过,在前期各地试点中,也展现了一些负面效答。一些医院为了完善控费现在标,推诿病人或降矮诊疗服务程度。

以总额预支为代外的总额限制方式最受诟病之处是欠缺对个体治疗费用和治疗数目的制约,很容易展现医保基金“前松后紧”的状态:即年头基金裕如使得医保基金完善速度过快,在医保年度末期能够展现挑前完善费用总额的情况,既造成了医院的亏损,也损坏了患者的益处。

蓝志成外示,医保传统付出方式是依照项现在付费,医务人员的资源消耗与收入成正比有关,导致医方往往趋于增补资源消耗,以期获取更多收入,造成大量的分歧理医疗和太甚消耗。

这栽付出方式也受到了医院层面或明或黑的招架。有些医疗机构也展现了与改革现在标相违背的走为,比如有医院到岁暮会以医保额度不及推诿病人,或者是分解入院,增补了病人的麻烦和不起劲。

一家医院的医保办公室主任对第一财经外示,现在,在异国实施医保DRG的城市,照样在一连既去的"医院医保总额限制”的医保付出方式,如许的付出方式,清淡到了10月份,体量周围大一些的三甲医院的年度总额就会用完或者挨近用完,之后“拒收或者推诿患者”的情况就会出来。

“医院会以各栽方式向临床科室和医师通报这个新闻,行业动态差别的医疗机构外现展现程度差别而已,这与地方医保责罚和医院政治站位的高度差别有亲昵有关,医保部分坚硬责罚厉害,医院就拘谨一些,医院政治站位高,推诿拒收患者的情况就少一些”,这位医保办主任说。

陕西宁强“厉密型医共体”的大夫为患者进走诊疗。新华社原料图

医保付出改革要激发医院内在动力

DRG应时展现。国家医保局成立之后,在全国30个城市启动DRG的试点做事。

按疾病诊断有关分组(DRG)付出是世界公认的较为先辈和科学的付出方式之一,是有效限制医疗费用分歧理添长,竖立公立医院运走赔偿新机制,实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转折的主要手法。

12月17日,国家医保局DRG付费国家试点技术请示组在北京启动DRG分组临床论证做事。国家医保局官称,经由过程此次临床论证,将有力推动国家医疗保障疾病诊断有关分组(CHS-DRG)细分组在医疗和医保周围内同时聚焦在某一诊断和治疗过程,实现医保、临床、患者三者益处有关和中央价值趋同,也足够表现了医保工刁难医学规律和临床实践的足够尊重,表现了新时代医疗、医保、医药“三医联动”的新风貌。

广西柳州是吾国较早启动DRG试点的地区之一。针对项现在付费管理方式存在的诸多弱点,柳州市启动按疾病诊断有关分组付费,形成医保付出的“柳州方案”。

柳州市追求了DRG点数法付费,旨在经由过程对疾病进走科学分组,再行使大数据分析,在全市医保基金的可用财力内,测算并制定每个病栽组别相对答的医保付费标准,再由医保基金向挑供服务的医疗机构进走付出,以最大化发挥医保的保障效答。

从实施的凶果来望,经由过程履走“盈余留用,超支不补”的包干式付费,调动了医疗机构主动控费的积极性。

2017年,柳州市三级医院平均入院费用仅比2016年添长1.82%(国家规定不超过10%);2018年,柳州市三级医院平均入院费用均费较2017年消极0.27%。

同时,医院也获得了响答的盈余奖励,2017年平均盈余率三级医院10.61%,二级医院21.64%,优等医院23.38%,奖励资金相符计1.29亿元。其中,激发内部改革动力,主动挑质控费外现最好的柳州市人民医院——2017年获得盈余奖励2900多万元,2018年获得3800多万元。

蓝志成认为,柳州履走DRG的经验之一就是在制定规则的过程中,和医院保持了公开偏袒的交流。2004年实现总额预支的时候遇到的最大题目是给医院制定的指标不科学,医院偏见很大,在后来推走DRG的时候吸收了这个经验,采取“规则行家制定,执走行家遵命”的原则,医保管理机构只是规则的裁判员。

“现在吾能够讲,吾们医保和医院的有关已经趋于祥和,”蓝志成说,柳州在制定DRG规则时,采用商议会的形势,有点相通于人大外决的做法,方案经由过程举手来外决。

朱铭来对第一财经外示,医保的控费系统不克主要影响到大夫的收入和待遇,否则他们能够采取其他有道德风险的方式把这片面收入弥补回来。医保必须给大夫吃“定心丸”,倘若大夫能把费用限制好,省下来的资金能够行为他们收入的赔偿,要做到让大夫的收入不光异国消极,还会上升。

蓝志成也外示,柳州医保部分也逆复和医院强调,医保奖励的资金要用于增补大夫的收入,让大夫成为医保付出改革的受好者。

柳州市工人医院医保办主任朱光炜通知第一财经,柳州医保履走的是医保DRG点数法付费,分组点数固定,分值浮动,医保资金不会穿底。医院不再有总额限制,行家靠挣“点数工分”。大型三甲医院依赖疑难危重患者挣更多的点数,地方的医疗生态恢复良性状态,不会再展现由于医保资金的题目而去“推诿拒收患者”。


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